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Fechas del Programa Virtual: 24 de Junio - 16 de Agosto

Estamos encantados de darles la bienvenida a usted y a sus hijos a SunriseVX 2023, nuestra experiencia de campamento virtual, sin cargo, para niños con cáncer, de 3 1/2 a 16 años y sus hermanos.

Si tiene la intención de registrarse para el campamento en persona para el verano de 2023, haga clic aquí. La solicitud a continuación está destinada a las familias que eligen inscribir a sus hijos en nuestra experiencia de campamento virtual.

Si tiene alguna pregunta sobre SunriseVX, comuníquese con Athena Levesque en sunriseVX@sunriseassociation.org

Basic Info

Dirección de correo electrónico para el registro (recibirá un correo electrónico de confirmación a esta dirección de correo electrónico) *

Numero de teléfono *

Método de contacto preferido *

Dirección *

Dirección 2

Ciudad *

Estado *

Código postal *

¿Cómo se enteró de SunriseVX? *

Información del Campista

Una vez inscritos, todos los campistas pueden asistir a todos los programas VX durante todo el año.

**Si usted es una familia que regresa al campamento virtual o en persona, indique a qué lugar del campamento han asistido anteriormente sus hijos**

Niña con Cancer/Camper #1 *

	Nombre de Pila	Apellido	Género/Pronombres (M/Ella/Ella)	Fecha de Nacimiento	2023-24 Grado Escolar	Escuela	Nueva o Regresando
Camper #1	Nombre de Pila	Apellido	Género/Pronombres (M/Ella/Ella)	Fecha de Nacimiento	2023-24 Grado Escolar	Escuela	Nueva o Regresando

Campista #1 Pronombres (Opcional)

Indique cuál de sus hijos arriba es el niño con cáncer (nota: si el niño con cáncer no participa, indique el nombre y fecha de nacimiento) *

Foto de Campista 1

Foto de Campista 2

Foto de Campista 3

Foto de Campista 4

Si alguno de sus hijos tiene un plan IEP/504, anote a continuación

Información de padres/tutores

	Nombre y apellido	Relación	Teléfono Celular	Teléfono del Trabajo	Correo Electrónico
Padre/tutore #1	Nombre y apellido	Relación	Teléfono Celular	Teléfono del Trabajo	Correo Electrónico
Padre/tutore #2	Nombre y apellido	Relación	Teléfono Celular	Teléfono del Trabajo	Correo Electrónico

Estado civil de padre/tutor: *

Información médica

Diagnóstico inicial *

Fecha de diagnóstico *

¿Tratamiento activo? *

Yes

No

Si No, fecha en que terminó el tratamiento:

Hospital primario donde el niño con cáncer ha recibido o está recibiendo tratamiento *

Médico/Otra información de contacto

	Nombre	Número de teléfono:
Médico de atención primaria	Nombre	Número de teléfono:
Oncólogo que lo deriva:	Nombre	Número de teléfono:
Si corresponde, trabajador(a) social:	Nombre	Número de teléfono:

Preferencia de comunicacion

Prefiero recibir toda la información sobre el campamento vía: *

Lenguaje Primario: *

Otro lenguaje

La eXperiencia Virtual Sunrise

Los niños de diferentes edades pueden, de vez en cuando, tener sesiones simultáneas del programa interactivo. Lo siguiente es útil en la planificación de nuestro programa. ¿Tiene suficientes pantallas (computadoras, tabletas, teléfonos, etc.) en su hogar para que cada uno de su(s) hijo/a(s) tenga una pantalla separada disponible para participar en sesiones interactivas simultáneas? *

Sí

No

Autorizo para que mi(s) hijo/a(s) sean contactados directamente, ya sea por mensaje de texto y/o correo electrónico para recordatorios del programa de campamento virtual: *

Sí

No

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL CAMPISTA

	Nombre de campsita	Correo electrónico del campista (si corresponde)	Número de teléfono celular del campista (si corresponde)
Campista #1	Nombre de campsita	Correo electrónico del campista (si corresponde)	Número de teléfono celular del campista (si corresponde)
Campista #2	Nombre de campsita	Correo electrónico del campista (si corresponde)	Número de teléfono celular del campista (si corresponde)
Campista #3	Nombre de campsita	Correo electrónico del campista (si corresponde)	Número de teléfono celular del campista (si corresponde)
Campista #4	Nombre de campsita	Correo electrónico del campista (si corresponde)	Número de teléfono celular del campista (si corresponde)

INFORMACIÓN FAMILIAR

Lo siguiente es para uso de la Sunrise Association al solicitar fondos de diversas fuentes y no afectará su capacidad para asistir al campamento de forma gratuita, independientemente de sus ingresos.

La información que proporcionamos a terceros nunca lo identificará a usted ni a los miembros de su familia, sino que se agrupará con la de otras familias como parte de las estadísticas generales

Ocupaciónes

	Ocupación	Lugar de trabajo
Padre 1/Guardian Legal 1	Ocupación	Lugar de trabajo
Padre 1/Guardian Legal 2	Ocupación	Lugar de trabajo

Etnia familiar:

La otra

Ingreso de la familia

AUTORIZACIONES

Reconozco y acepto que mi (s) hijo (s) / familia pueden participar en actividades de video y seminarios web que pueden incluirlos y / o que mi entorno hogareño sea visto y escuchado en una cámara web a través de Internet *

Sí

Admito y acepto que Sunrise Day Camp/ Friedberg JCC/ Staten Island JCC/ Sunrise Association contratará a otra plataforma tercera e independiente, como por ejemplo Zoom, para facilitar las sesiones de video y acepto que Sunrise Day Camp/ Friedberg JCC/ Staten Island JCC/ Sunrise Association no lleva ninguna responsabilidad legal en cuanto a asuntos de transmisión con Zoom o con cualquier otro software de otra plataforma tercera. *

Sí

Animaré a mi(s) niño/a(s) a obedecer el comportamiento apropiado en línea como fue escrito y desarrollado en la manual para padres o sufrir el riesgo de perder sus privilegios de participación en el programa. *

Sí

Reconozco y acepto que las sesiones del programa de campamento virtual se pueden grabar de vez en cuando, y que todas o partes de dichas grabaciones / imágenes pueden usarse para propósitos que incluyen, entre otros, compartir con niños y familias, personal y / o personal potencial, enseñanza y formación y / o marketing / recaudación de fondos. Al permitir que mi hijo participe en nuestro programa virtual, le otorgo a Sunrise Day Camp/ Friedberg JCC/ Staten Island JCC/ Sunrise Association el derecho a usar dichas imágenes y / o grabaciones *

Sí

Por la presente doy permiso para que el nombre (s) de mi (s) hijo (s), la dirección familiar, el número de teléfono y el correo electrónico se incluyan en el directorio del campamento y se distribuyan a las familias de campistas en la comunidad de la Sunrise Association Camps. *

Sí

No

Estas autorizaciones son válidas desde la fecha de su firma hasta el 1 de julio del siguiente año. Al firmar a continuación, acepto firmar este comunicado y los artículos con las iniciales arriba. *

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