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Registro de Pacientes

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Cuestionario del Paciente

Representacions

¿Está experimentando actualmente, o ha experimentado en los últimos 14 días, alguno de los siguiente síntomas? (Tómese la temperatura antes de responder esta pregunta). *
 SINO
Fiebre
Tos
Falta de aire o dificultad para respirar
Dolor de garganta
Nueva pérdida del gusto u olfato
Escalofríos
Dolores de cabeza o musculares
Náuseas, diarrea, vómitos
En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que haya experimentado alguno de los síntomas anteriores desde su contacto? *
En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que haya dado positivo por COVID-19? *
Es Su Primer Examen De Covid-19 ? *
En los últimos 14 días, ¿ha estado en un vuelo comercial o ha viajado fuera de los Estados Unidos? *
En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que haya estado en un vuelo comercial o viajado fuera de los Estados Unidos? *

Información de Facturación

Medicare - Cobertura médica (Parte B) *
Cobertura de seguro privado *

Al firmar este documento, acepto la responsabilidad financiera y estoy al tanto de las tarifas de las pruebas. Entiendo que soy responsable de presentar mi propio reclamo de seguro. Como paciente de Medicare, también soy consciente de que soy responsable del pago a Rapid DX LLC. Si Medicare niega el pago. *
clear

Completion

Certifico que la información que he proporcionado anteriormente es exacta a mi leal saber y entender. *
clear
Informe de resultados
El tiempo de respuesta esperado es de 24 a 48 horas después de la recepción.
Los informes de resultados negativos y positivos se enviarán al número de fax del médico remitente en la solicitud.