KEAHLIAN

TARIKH PERMOHONAN : *

NO. AHLI :

BORANG KEAHLIAN

KESATUAN KAKITANGAN SOKONGAN

UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA

No. Pendaftaran 1038 Selangor

_________________________________________________________________________________________________________________________

BUTIR PERIBADI

1. NAMA *

2. NO. KP: *

3. USIM (PER): *

4. JAWATAN: *

5. JANTINA: *

6. TARIKH LAHIR : *

7. PUSAT TANGGUNGJAWAB : *

8. NO. TEL : *

9. ALAMAT RUMAH *

POSKOD : *

10. NO. TEL. BIMBIT: *

Dengan ini saya memberi kebenaran untuk memotong gaji saya bagi bayaran yuran masuk keahlian sebanyak RM10.00 dan yuran bulanan RM 4.00 mulai gaji bulan : *

dan pada bulan-bulan seterusnya, sehingga saya berhenti menjadi ahli.

Saya mengaku semua butir di atas adalah betul. *

YA

______________________________________________UNTUK KEGUNAAN PEJABAT_______________________________________

TARIKH TERIMA :___________________________________ DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN / DALAM PERHATIAN

TANDATANGAN SETIAUSAHA :____________________ TARIKH :_______________ PADA :_________________ DALAM MESYUARAT AJK KE________