Guardar y Devolver

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Información Personal

Nombre *

Teléfono de Casa

Teléfono Celular *

Dirección de Residencia (Calle, Ciudad) *

Dirección de Correo Electrónico *

Residente del Condado de Contra Costa Desde: *

Residente de la Ciudad de Martinez Desde: *

Educación *

Título Universitario

Entrenamiento Vocacional

Otro

Especifique el tipo de título, formación profesional u otro a continuación. *

Empleo

Empleador Actual (o último) *

Posición / Ocupación *

Duración del Empleo *

Si actualmente está en servicio en una comisión o anteriormente ha servido en un comite público, indique la agencia. Si no hay respuesta, ingrese N/A. *

Cuestionario Complementario – Parte I

¿Por qué es importante para usted que este grupo de trabajo se monte? ¿Por qué se une a este grupo de trabajo? ¿Qué le gustaría que logre este grupo de trabajo? *

Por favor comparta información pertinente con respecto a su interés de abogacia, habilidades y experiencia. *

¿Cómo entiende y practica personalmente el antiracismo, y cómo su viaje de aprendizaje beneficiará su trabajo en el grupo de trabajo? *

¿Cuál cree usted que debe ser el objetivo final del grupo de trabajo? *

Cuestionario Complementario – Parte II

¿Qué significa accesible y equitativo para usted? *

¿Qué ha hecho en su "comunidad" específica para crear un cambio de imagen, educar a otros sobre sus problemas y desarrollar una mejor comprensión, o cualquier otra actividad relevante? *

¿Qué experiencia tiene al servir en un equipo de trabajo de gestión interprofesional enfocado a cambios importantes y étnicamente diverso? Describa el equipo, el esfuerzo de cambio del gestión y el resultado. *

Attachments (Optional)

Si desea cargar documentos adicionales con su solicitud, agréguelos a continuación. Sus documentos aparecerán debajo por nombre de archivo una vez que se hayan cargado correctamente.

Sign & Certify

Al marcar la casilla a continuación, confirmo que la información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta. *

Estoy de acuerdo

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